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医保检查形式或有巨变!

   来源:    日期:2020-3-26  

  近日(3月10日),浙江省永康市医保局表示,该市前期开展的“定点医疗机构自查自纠”工作中,有27家定点医疗机构针对自身不合规医疗行为进行了整改,并交回医保基金440万元!

  据报道,永康市这次“自查自纠”工作,主要是以各定点医疗机构2019年1-11月期间执行医保政策规定为具体自查内容,重点检查是否存在分解收费、串换收费、不合规收费、不合理收费、套餐收费、过度检查、超范围用药、药品(耗材)进销存不符等违规行为。

  工作过程中,永康市要求各定点医疗机构医务人员加强对有关医保文件、知识、协议的学习,主动反映自查出来的问题。之后医保局会将医院反馈出来的自查问题汇总成册,结合实际逐一要求整改,并对整改和今后操作标准进行归类。

  针对自查问题的整改落实情况,永康市医保局表示,他们讲联合第三方服务机构、卫生健康部门、社会监督员等共同参与抽查复查工作,营造舆论声势,达到震慑和净化医疗环境目的。同时,对仍然存在违规违约和欺诈骗保等手段使用医保基金的行为,从严顶格处理,并公开曝光。

  国家颁布“最严”医保令

  “自查自纠”成为2020年医保检查关键

  关于医保定点机构的“自查自纠”,事实上,早在去年6月下旬,国家卫健委或许就已经发出了讯号。

  2019年6月27日,国家卫健委办公厅公开并印发了《关于征求医疗机构依法执业自查管理办法(征求意见稿)意见的函》。

  这份征求意见稿指出,国家将拟建立医疗机构依法执业自查制度,压实医疗机构自我管理主体责任,督促指导医疗机构对本机构依法执业情况进行自我检查。

  医疗机构如在自查工作中若发现重大违法执业行为,应当立即报告所在地县级卫生部门。若未按照要求自查,或者未及时整改到位、弄虚作假的单位或个人,将从严处罚。除此之外,医疗机构自查得出的结果报告,也将作为地方各级卫生健康行政部门,开展“专项检查”和“随机抽查”的重要依据,最终影响到医疗机构执业管理的方方面面。

  而今年年初(2月5日),国家医保局又印发了“2020年医疗保障工作要点”的关键通知,通知显示,接下来,国家在推动完善医保制度体系的过程中,还将继续打击欺诈骗保;不仅如此,“开展以定点医疗机构自纠自查为重点的专项治理工作”也将持续深入,组织开展打击骗保飞行检查,从医疗机构延伸到医保经办机构。

  更加值得医疗机构注意的是,上述工作要点发布后,国家医保局又于2月10日,结束了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法(征求意见稿)》的意见征求。

  这份被媒体称为“最严医保令”的暂行办法明文规定,若医疗机构发生“欺诈骗保”等如下13项行为之一,将“不由分说”,直接终止医保定点服务协议!

  第四十二条【终止】定点服务协议终止是指经办机构与定点医疗机构之间的服务协议解除,协议关系不再继续,经办机构不再结算医疗保险费用。定点医疗机构发生以下违约行为之一的,经办机构应终止服务协议,并向社会公布终止协议的医疗机构名单:

  (一)服务协议有效期内累计2次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。

  (二)经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当终止协议的。

  (三)以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

  (四)经医保部门和其他有关部门查实定性有欺诈骗保行为的。

  (五)为非定点医疗机构(与定点医疗机构签订合同报经办机构备案的第三方服务机构除外)或处于中止协议期间的医疗机构提供医疗费用结算。

  (六)医疗保障行政部门或基金执法监督机构在监督执法中,发现定点医疗机构存在明显违法违规行为或可能造成医保基金重大损失的。

  (七)拒绝、阻挠或不配合医保部门开展监督检查,情节恶劣的。

  (八)定点医疗机构停业或关闭后未按规定向经办机构报告的。

  (九)被吊销、注销《医疗机构执业许可证》的。

  (十)被发现重大信息发生变更但未办理变更的。

  (十一)法定代表人或主要负责人不能履行义务,或有违法失信行为的。

  (十二)定点医疗机构主动提出终止协议的。

  (十三)法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。

  由此看来,2020年,从国家到地方,针对于医保定点医疗机构的监督检查还会变得更严,而医疗机构的“自查自纠”也会成为全年检查行动中最为瞩目的关键词。

  骗保检查引发“倒闭潮”

  民营医院又该何去何从?

  国家统计数据显示,截至2019年6月,全国医保部门共检查定点医药机构36.6万家,检查发现并处理违规定点医药机构5.7万家,其中暂停医保服务1.1万家,解除定点协议1900余家。不少医药机构15年、16年的骗保事件也被纷纷挖出。

  据“民营院长俱乐部”了解,在2019年国家规模浩大的骗保检查行动中,不少生存“依赖医保”的民营医疗机构深受打击。像是去年12月,一家运营了11年的民营医院,似乎就因“解除医保定点协议”陷入了资金链危机,最后入不敷出最终倒闭。

  有业内人士认为,对于涉嫌骗保的民营医疗机构来说,数千到数万元的罚款其实都是小事,真正击垮这些医院的处罚反而是“解除定点协议”。在医保部门加大骗保打击力度的大背景下,一批靠骗保生存的民营医院的生存土壤将不复存在,特别是走“非营利定位”基本医疗保障路线的医疗机构,最后只会是“死路一条”。公立医院虽然也存在骗保现象,但取消医保的可能性小,即使取消了,也有大概率恢复医保资格;而民营医院可能等不到恢复医保资格的那一天,就已经关门大吉了。

  2020年,新冠疫情爆发,医疗行业倍受冲击,但国内的骗保检查丝毫没有怠慢。3月16日,天津市医保局通报了5起定点医疗机构医保违法违规案例,其中4家涉案机构都是民营医疗机构,依据《天津市医疗保障服务协议》相关条款,这四家医疗机构均已暂停医保服务协议。

  综合种种信息,“民营院长俱乐部”认为,如今的骗保检查,或许不再会使用以往那种“让医疗机构管理好内务,被动接受检查”的监管模式,通过医保编码统筹管理、或是督促医疗机构“自查自纠”有望在不久之后大范围普及。

  而“自查自纠”,主动承认自己的违法违规行为,似乎对医疗机构管理者来说又是一重觉悟与考验。

电话: 400-680-6568
传真: 010-80842095
邮箱: yikewcn@163.com
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