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「论道」秦永方:探秘病种(DIP)分值法

   来源:    日期:2020-11-12  

DRG试点城市2021年实际付费在即,10月19号国家医保局发布,《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号),DIP迅速引发业界关注。为了更好的理解、学习和研究DIP,笔者结合自己在帮助医院绩效辅导和软件实施中的经验和感悟,与同道分享交流,探寻病种(DIP)分值法“奥秘”,分为医保篇和医院篇共38讲。

 


病种(DIP)分值法医保付费,从2016年政策初见端倪,通过经过5年的政策梳理,最后从部门文件,得到党中央和国务院政策文件的肯定。
2016年7月,《人力资源社会保障部关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》(人社部发〔2016〕56号)提出:结合医保基金预算管理,全面推进付费总额控制,加快推进按病种按人头等付费方式,积极推动按病种分组付费(DRGs)的应用,探索总额控制与点数法的结合应用,建立复合式付费方式,促进医疗机构之间良性竞争,激励医疗机构加强自我管理,发挥医保支付对医疗机构和医务人员的激励约束作用。
2016年7月,《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格[2016]1431号)提出,扩大按病种、按服务单元收费范围,逐步减少按项目收费的数量。

2016年9月,《人力资源社会保障部关于深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神的通知》(人社部发〔2016〕88号)指出:要结合医保基金预算管理,全面推行医保付费总额控制。要普遍建立适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式,加快推进按人头、按病种、按床日付费,鼓励开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,探索符合中医药服务特点的支付方式。

 

2016年12月,财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委联合印发《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(财社[2016]242号)明确规定:全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际,全面实施以总额预算为基础,门诊按人头付费,住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合,适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式,逐步减少按项目付费,将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用,促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用,提高医疗资源和基金使用效率,从源头上减轻参保人员医药费用负担。

2016年10月,中共中央国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》(2016年)强调,全面推进医保支付方式改革,积极推进按病种付费、按人头付费,积极探索按疾病诊断相关分组付费(DRGs)、按服务绩效付费,形成总额预算管理下的复合式付费方式,健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制。

2017年04月《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)明确,进一步发挥医保经济杠杆作用。发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用。合理拉开基层医疗卫生机构、县级医院和城市大医院间报销水平差距,增强在基层看病就医的吸引力,引导参保患者有序就诊。探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式,并制定相应的考核办法,引导医联体内部形成顺畅的转诊机制,促使优质医疗资源下沉。

2017年6月,《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》《国办发〔2017〕55号》要求,有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。采取点数法的地区确定本区域(或一定范围内)医保基金总额控制指标后,不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,而是将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现,年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

2020年3月,中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出,大力推进大数据应用,推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推广按疾病诊断相关分组付费,医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费。

 

2020年7月12日,由国家医保局指导、国家医保研究院主办的基于大数据的病种(DIP)分值付费专家论坛在北京举行,对DIP支付体系所涉及的多个方面进行了系统介绍和研讨。

2020年10月,国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》(医保办发〔2020〕45号),明确试点目标,用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制,形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元,以结果为导向的医疗服务付费体系,完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估,使医疗行为可量化、可比较。

提出7大试点内容:

第一,实行区域总额预算管理;不再细化明确各医疗机构的总额控制指标,采取点数法,根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标,得出每个点的实际价值,按照各医疗机构实际点数付费。

第二,实现住院病例全覆盖;试点城市根据本地数据,按照统一病种组合规则,形成各自城市的病种分值目录核心病种与综合病种库。确定核心病种的分值。

第三,制定配套的结算方式;试行分值浮动机制,引入医疗机构等级系数,区分不同级别医疗机构分值,并动态调整。

第四,打造数据中心;加强数据治理能力建设,制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法,为医保支付方式改革和医保管理精细化打下基础。

第五,加强配套监管措施;加强基于病种的量化评估,促进地区医疗服务透明化,避免高套编码、冲点数等行为。加强重点病种监测,确保医疗质量。

第六,完善协议管理;规范本地的协议文本,明确医疗机构、经办机构等权责关系,落实有关标准、制度。

第七,加强专业技术能力建设;形成以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的按病种分值付费和绩效管理体系。探索将门诊按人头、按项目,紧密型医共体总额付费转化为点数,并与住院服务点数形成可比关系,实现全区域点数法总额预算。
 

电话: 400-680-6568
传真: 010-80842095
邮箱: yikewcn@163.com
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